Διπολική Διαταραχή

Η διπολική διαταραχή (γνωστή κατά το παρελθόν ως μανιοκατάθλιψη) αποτελεί διαταραχή της διάθεσης, η οποία στην τυπική της μορφή χαρακτηρίζεται από την εναλλαγή επεισοδίων μανίας και κατάθλιψης και συνοδεύεται από σημαντική δυσφορία ή/και δυσλειτουργικότητα του πάσχοντος ατόμου σε ένα ή περισσότερους τομείς της καθημερινής ζωής (πχ. αυτοφροντίδα, αυτοδιαχείριση, εκπαίδευση, εργασία, διαπροσωπικές σχέσεις, κοινωνική ζωή, ψυχαγωγία). Για να τεθεί η διάγνωση θα πρέπει να αποκλειστεί η αιτιολογική σχέση των κλινικών εκδηλώσεων με σωματική νόσο, χρήση ουσιών ή άλλη ψυχιατρική διαταραχή. Η μανία (παθολογική ευφορία) και η κατάθλιψη (παθολογική θλίψη) αποτελούν τους δύο πόλους (τα δύο άκρα) της διάθεσης, γι αυτό και η διαταραχή ονομάζεται διπολική (αξίζει ωστόσο να σημειωθεί ότι κάποιες φορές η μανία εκδηλώνεται με δυσφορία ή/και ευερεθιστότητα). Σπάνια η διαταραχή εκδηλώνεται μόνο με επεισόδια μανίας (δεν εμφανίζονται δηλαδή επεισόδια κατάθλιψης). Ο αριθμός των επεισοδίων ποικίλει από ασθενή σε ασθενή και κυμαίνεται από ένα και μοναδικό μανιακό επεισόδιο καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής μέχρι πολλαπλά μανιακά και καταθλιπτικά επεισόδια. Ο αριθμός του κάθε είδους επεισοδίου επίσης ποικίλει. Σε κάποιους ασθενείς υπερέχουν τα επεισόδια μανίας και σε άλλους τα επεισόδια κατάθλιψης, ενώ σε κάποιους ασθενείς τα δύο είδη επεισοδίων εμφανίζονται με την ίδια περίπου συχνότητα. Σε κάποιες περιπτώσεις τα επεισόδια μανίας είναι σχετικά ήπια και χαρακτηρίζονται ως επεισόδια υπομανίας. Όταν η διαταραχή περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα επεισόδιο μανίας ονομάζεται διπολική διαταραχή Ι, ενώ όταν εμπεριέχει μόνο επεισόδιο ή επεισόδια υπομανίας ονομάζεται διπολική διαταραχή ΙΙ.

Ο όρος “μανία” προέρχεται από το ουσιαστικό “μένος”, που σημαίνει “δύναμη, ορμή, πάθος ”. Στην καθομιλουμένη η σημασία της λέξης διαφέρει σε σχέση με εκείνη που έχει στην ιατρική ορολογία. Συνήθως χρησιμοποιείται με την έννοια της εμμονής (πχ. έχει μανία με την καθαριότητα) ή της εξάρτησης (πχ. είναι μανιώδης καπνιστής) ή για να εκφράσει ορμή (πχ. ο αέρας φυσούσε με μανία) ή οργή (πχ. είναι πυρ και μανία μαζί του). Στη “γλώσσα της ψυχιατρικής” ο όρος μανία αναφέρεται σε μια σειρά κλινικών εκδηλώσεων (επεισόδιο μανίας) που εμφανίζονται στη διπολική διαταραχή.

Το επεισόδιο μανίας χαρακτηρίζεται από μη κανονική, επίμονα ανεβασμένη, διαχυτική ή ευερέθιστη διάθεση, που διαρκεί μια τουλάχιστον εβδομάδα (ή λιγότερο, στην περίπτωση που απαιτηθεί νοσηλεία). Συνήθη συμπτώματα της μανίας είναι τα εξής:

• υπερβολική αυτοπεποίθηση (που μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες συμπεριφορές) ή αίσθημα μεγαλείου όσον αφορά την ταυτότητα (πχ. “είμαι βασιλιάς”), την καταγωγή (πχ. “είμαι απόγονος του Χριστού”), τις ικανότητες (πχ. “μπορώ να διαβάζω τη σκέψη”), τις διαπροσωπικές σχέσεις (πχ. “έχω κολλητούς φίλους υπουργούς”) ή την αποδοχή (πχ. “με θαυμάζει όλος ο κόσμος”).
•  ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο (το άτομο μπορεί να κοιμάται μόνο 2-3 ώρες το 24ωρο και να αισθάνεται ξεκούραστο και γεμάτο ενέργεια).
• λογόρροια ή πίεση λόγου (το άτομο μιλάει γρήγορα, δυνατά και ασταμάτητα, δεν αφήνει τους συνομιλητές του να μιλήσουν ή τους διακόπτει συνεχώς).
• ιδεοφυγή ή υποκειμενική εμπειρία ότι οι σκέψεις “καλπάζουν” (το άτομο περνά συνεχώς από ένα θέμα συζήτησης σε άλλο με πολύ γρήγορο ρυθμό, χωρίς να ολοκληρώνει τη σκέψη του και συχνά χωρίς να υπάρχει ουσιαστική συνάφεια μεταξύ των εναλλασσόμενων θεμάτων ή αισθάνεται τις σκέψεις να “τρέχουν” μέσα στο μυαλό του).
• Διάσπαση προσοχής (το άτομο δεν μπορεί να εστιάσει την προσοχή του σε ένα αντικείμενο, σε μια κατάσταση ή σε μια δραστηριότητα, αδυνατεί να συγκεντρωθεί, βρίσκεται σε υπερεγρήγορση).
• Αυξημένη στοχοκατευθυνόμενη δραστηριότητα/ενεργητικότητα (το άτομο έχει υπερβολική ενέργεια, σκέφτεται και ενεργεί σε πολύ υψηλούς ρυθμούς, σαν να “έχει τους κινητήρες στο full” ή “σαν να είναι ντοπαρισμένο”, φαίνεται να έχει αφύσικα μεγάλες αντοχές, προγραμματίζει και εκτελεί ασυνήθιστα πολλές ή/και έντονες δραστηριότητες καθημερινά χωρίς να παρουσιάζει την αναμενόμενη κόπωση) ή ψυχοκινητική ανησυχία.
• Υπερβολική εμπλοκή σε υψηλού ρίσκου δραστηριότητες που είναι πιθανό να έχουν επώδυνες συνέπειες (πχ. επικίνδυνη οδήγηση, αλόγιστα έξοδα, υπερσεξουαλική συμπεριφορά).

Αξίζει να σημειωθεί ότι αρκετές φορές το επεισόδιο μανίας εκδηλώνεται με δυσφορική αντί για ευφορική διάθεση. Συνήθως αυτή είναι δευτερογενής και οφείλεται στο γεγονός ότι οι σκέψεις, τα συναισθήματα και οι συμπεριφορές του πάσχοντος ατόμου δεν γίνονται αποδεκτά από το περιβάλλον ή αποδεικνύεται ότι δεν έχουν ρεαλιστική βάση. Σε κάποιες περιπτώσεις η δυσφορία μπορεί να αποτελεί συνέπεια του γεγονότος ότι η υπερλειτουργία των ψυχικών και σωματικών λειτουργιών δεν είναι ανεκτή από το άτομο (ξεπερνά τις αντοχές του).

Στο επεισόδιο υπομανίας οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ηπιότερες σε σχέση με το επεισόδιο μανίας, αρκούν 4 μέρες ύπαρξής τους για να τεθεί η διάγνωση, δεν οδηγούν σε σοβαρή δυσλειτουργικότητα και δεν απαιτείται νοσηλεία.

Η σαφής αιτιολογία της διπολικής διαταραχής δεν είναι γνωστή. Φαίνεται ότι η νόσος είναι κατά κύριο λόγο βιολογική, οφείλεται δηλαδή σε δυσλειτουργία του εγκεφάλου, ο οποίος άλλοτε υπερλειτουργεί (μανία) και άλλοτε υπολειτουργεί (κατάθλιψη), επηρεάζοντας ανάλογα, τόσο τις ψυχικές (προσοχή, μνήμη, σκέψη, αντίληψη, συναίσθημα, ψυχοκινητικότητα), όσο και τις σωματικές λειτουργίες (ενεργητικότητα, libido, ύπνος).

Η συμμετοχή των γονιδίων στην εκδήλωση της διπολικής διαταραχής είναι ιδιαίτερα υψηλή (υπολογίζεται σε περίπου 80%) και επομένως ο ρόλος της κληρονομικότητας είναι σημαντικός. Ψυχοπιεστικές καταστάσεις (πχ. απώλεια, έλλειψη, απειλή, απόρριψη, αλλαγή, αποτυχία, σύγκρουση, ψυχοτραυματική εμπειρία) ή βλαπτικές για την υγεία του οργανισμού συνήθειες (πχ. χρήση ουσιών ή αλκοόλ, ελλιπής ύπνος, κακή διατροφή) μπορεί να επιδράσουν ως εκλυτικοί παράγοντες της διαταραχής, σε άτομα με βιολογική προδιάθεση. Το στρες, ψυχικό ή σωματικό, ιδίως όταν είναι ισχυρό ή παρατεταμένο, αυξάνει την πιθανότητα απώλειας των αυτορρυθμιστικών μηχανισμών του εγκεφάλου και αποδιοργάνωσης της ομαλής λειτουργίας του.

Εκτιμάται ότι ο επιπολασμός της διπολικής διαταραχής είναι περίπου 1-2% (πάσχουν δηλαδή 1-2 στους 100 ανθρώπους). Είναι το ίδιο συχνή σε άνδρες και γυναίκες. Μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ωστόσο συνήθως εμφανίζεται στη νεαρή ενήλικη ζωή.

Το επεισόδιο μανίας δεν είναι μια φυσιολογική κατάσταση κατά την οποία ένα άτομο έχει υψηλή αυτοπεποίθηση, αισθάνεται χαρούμενο και είναι ενεργητικό και υπερδραστήριο. Πρόκειται αντίθετα για μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία οι σκέψεις, τα συναισθήματα και οι συμπεριφορές του ατόμου δεν είναι πλήρως “υπό τη βούλησή του” αλλά “άγονται και φέρονται” από την “εκτός των κανονικών ορίων” υπερλειτουργία του εγκεφάλου και κατά συνέπεια των ψυχικών και σωματικών λειτουργιών. Επί της ουσίας το άτομο που βιώνει ένα επεισόδιο μανίας δεν έχει τον έλεγχο του εαυτού του. Επιπλέον, εξαιτίας της διαταραχής, προκύπτουν συμπεριφορές που είναι ακατάλληλες ή/και επικίνδυνες, τόσο για το πάσχον άτομο, όσο και για τους συνανθρώπους του και κατ’ επέκταση για το κοινωνικό σύνολο.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ένα επεισόδιο μανίας μπορεί να συνοδεύεται από ιδέες που μοιάζουν παραληρητικές και προκύπτουν ως συνέπεια της ασυγκράτητης αυτοπεποίθησης και του αισθήματος μεγαλείου που διακατέχουν το πάσχον άτομο. Οι ιδέες μεγαλείου μπορεί να αφορούν την ταυτότητα (πχ. “είμαι διάσημος τραγουδιστής”), την καταγωγή (πχ. “είμαι γιος του Αϊνστάιν”), τις ικανότητες (πχ. “ξέρω το μέλλον”), τις διαπροσωπικές σχέσεις (πχ. “έχω ένα εκατομμύριο φίλους”) ή την αποδοχή από άλλα πρόσωπα ή την κοινωνία (πχ. “με αγαπάει όλος ο κόσμος”). Σπανιότερα μπορεί να παρουσιαστούν ιδέες αναφοράς, παρακολούθησης ή δίωξης, συνήθως όμως αυτές θεωρούνται επακόλουθο των ιδεών μεγαλείου (πχ. “όλοι με κοιτάζουν και μιλάνε για μένα διότι καταλαβαίνουν ότι είμαι σπουδαίος”, “με παρακολουθούν γιατί θέλουν να με απαγάγουν για να χρησιμοποιήσουν τα χαρίσματά μου”).

Σε αντίθεση με το παραλήρημα των ασθενών με σχιζοφρένεια που φαίνεται να είναι πρωτογενές, γνήσιο και οφείλεται σε πρωτογενή διαταραχή της διαδικασίας της σκέψης, το παραλήρημα των ασθενών με διπολική διαταραχή μοιάζει να είναι δευτερογενές, σχετικά επιφανειακό και αποτελεί συνέπεια της συναισθηματικής αποδιοργάνωσης (το συναίσθημα “παρασύρει” τη σκέψη). Αξίζει να σημειωθεί ότι παραληρητικές ιδέες είναι πιθανό να παρουσιαστούν και κατά τη διάρκεια των επεισοδίων κατάθλιψης. Και σε αυτή την περίπτωση οι σκέψεις είναι συνήθως σύντονες με τη συναισθηματική κατάσταση (πχ. “έρχεται το τέλος του κόσμου”, “θα με κλείσουν στη φυλακή”, “θα πεθάνω”) και υποχωρούν με τη βελτίωση της διάθεσης.

Θεωρητικά κάθε άτομο που έχει ιστορικό ενός τουλάχιστον καταθλιπτικού επεισοδίου, είναι πιθανό να εμφανίσει σε κάποιο στάδιο της ζωής του διπολική διαταραχή. Πρακτικά εκτιμάται ότι μεταξύ των ατόμων που έχουν λάβει διάγνωση κατάθλιψης, διπολική διαταραχή θα παρουσιάσει το 5-10%. Παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση διπολικής διαταραχής σε άτομο με ιστορικό κατάθλιψης είναι η μικρή ηλικία εμφάνισης της κατάθλιψης, η ύπαρξη ψυχωτικών συμπτωμάτων, το οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής και η επαγωγή υπομανιακών ή μανιακών εκδηλώσεων από την αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή.

Η θεραπεία της διπολικής διαταραχής είναι φαρμακευτική και στόχος της είναι η σταθεροποίηση της εγκεφαλικής λειτουργίας σε ομαλά επίπεδα. Δύο είναι οι βασικές κατηγορίες φαρμακευτικών ουσιών που χρησιμοποιούνται: α) τα αντιψυχωτικά (αριπιπραζόλη, ζιπρασιδόνη, κουετιαπίνη, ολανζαπίνη, ρισπεριδόνη, αμισουλπρίδη, ασεναπίνη, αλοπεριδόλη) και β) οι σταθεροποιητές (λίθιο, βαλπροϊκό, λαμοτριγίνη, καρβαμαζεπίνη). Στην οξεία φάση της διαταραχής χορηγείται συνδυασμός φαρμάκων των δύο κατηγοριών. Επί έντονης ψυχοκινητικής ανησυχίας ή σοβαρής αϋπνίας δύναται να προστεθούν στο θεραπευτικό σχήμα και βενζοδιαζεπίνες. Στη φάση συντήρησης οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται με μονοθεραπεία (συνήθως προτείνεται η διατήρηση του σταθεροποιητή και η σταδιακή διακοπή των υπόλοιπων φαρμάκων). Η επιλογή της κατάλληλης φαρμακοθεραπείας πραγματοποιείται σε συνεργασία με τον ασθενή και καθορίζεται από τις κλινικές εκδηλώσεις του ασθενή, το ιστορικό του, τη σωματική του κατάσταση, τις ανάγκες και τις επιθυμίες του. Συνιστάται η φαρμακοθεραπεία να συνοδεύεται από ψυχοεκπαίδευση (είδος ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης που παρέχεται στο πάσχον άτομο και συχνά και στην οικογένειά του και περιλαμβάνει πλήρη ενημέρωση για τη φύση της διαταραχής, υποστήριξη, συμβουλευτική και εκμάθηση δεξιοτήτων), καθώς ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπείας ενισχύει τη λειτουργικότητα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής, τόσο του ασθενή, όσο και του περιβάλλοντός του.

Όσον αφορά τη συμπτωματολογία, σαφείς διαφορές δεν έχουν παρατηρηθεί. Πιθανώς ωστόσο διαφέρουν έως ένα βαθμό οι παθογενετικοί μηχανισμοί, καθώς η διπολική κατάθλιψη είναι κατά κύριο λόγο βιολογική, ενώ η μονοπολική κατάθλιψη εξαρτάται συνήθως σε σημαντικό ποσοστό από ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες. Διαφορετική είναι και η θεραπευτική αντιμετώπιση, καθώς στη διπολική κατάθλιψη η χορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων καλό είναι να αποφεύγεται ή να πραγματοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή, λόγω του κινδύνου επαγωγής επεισοδίου μανίας. Αντί των αντικαταθλιπτικών προτιμάται η χρήση σταθεροποιητών ή αντιψυχωτικών φαρμακευτικών ουσιών.

Μεταξύ των επεισοδίων μανίας και κατάθλιψης τα άτομα που πάσχουν από διπολική διαταραχή παρουσιάζουν νορμοθυμία, κανονική δηλαδή διάθεση που παρουσιάζει φυσιολογικές διακυμάνσεις και εναλλαγές, ανάλογες των βιωμάτων τους. Κατά τη φάση της νορμοθυμίας οι ασθενείς αντιμετωπίζουν συχνά τον πειρασμό να διακόψουν τη θεραπεία (διότι “είναι καλά και δεν τη χρειάζονται πια”). Δυστυχώς η διπολική διαταραχή έχει την τάση να υποτροπιάζει και η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής οδηγεί σχεδόν πάντα σε απορρύθμιση της εγκεφαλικής λειτουργίας και επανεμφάνιση ψυχοπαθολογίας. Η θεραπεία της διπολικής διαταραχής θα μπορούσε να παρομοιαστεί με εκείνη της αρτηριακής υπέρτασης. Όσο ο ασθενής λαμβάνει την αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή η αρτηριακή πίεση είναι ρυθμισμένη, αν όμως τη διακόψει, εκείνη αυξάνεται και πάλι. Κάποιες φορές οι ασθενείς εκφράζουν τη λογικοφανή επιθυμία να λαμβάνουν θεραπεία μόνο κατά την εμφάνιση των επεισοδίων. Ωστόσο οι υποτροπές είναι “τοξικές” για τον εγκέφαλο και προκαλούν ολοένα και περισσότερες βλάβες που σταδιακά αποκαθίστανται σε μικρότερο βαθμό. Συνεπώς όσο η νόσος αποκτά χρονιότητα τα επεισόδια είναι συχνότερα, σοβαρότερα και ανθεκτικότερα στη φαρμακευτική αγωγή. Τα διαστήματα νορμοθυμίας αφενός μειώνονται σε διάρκεια και αφετέρου συνοδεύονται από μόνιμα ελλείμματα των γνωστικών λειτουργιών. Ο αποτελεσματικός έλεγχος της διαταραχής απαιτεί συνεπή λήψη της φαρμακευτικής αγωγής και διακοπή αυτής μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (πχ. εγκυμοσύνη) και μόνο υπό στενή ψυχιατρική παρακολούθηση.

Κατά τη διάρκεια των επεισοδίων κατάθλιψης η κύρια επικινδυνότητα των ασθενών με διπολική διαταραχή είναι η αυτοκτονικότητα (όπως συμβαίνει και στην περίπτωση της μονοπολικής κατάθλιψης). Αντίθετα, κατά τη διάρκεια των επεισοδίων μανίας, η επικινδυνότητα των ασθενών έγκειται σε ακατάλληλες συμπεριφορές, συνεπεία της αδυναμίας ελέγχου των συναισθημάτων και της ελλιπούς κριτικής ικανότητας, οι οποίες είναι πιθανό να θέσουν σε κίνδυνο τόσο τους ίδιους, όσο και τους συνανθρώπους τους (πχ. η επικίνδυνη οδήγηση μπορεί να προκαλέσει σοβαρά τροχαία ατυχήματα, τα αλόγιστα έξοδα μπορεί να δημιουργήσουν υπέρογκα χρέη και η υπερσεξουαλική συμπεριφορά μπορεί να έχει ως συνέπεια τη μετάδοση σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων).

Πρόκειται για επεισόδιο κατά το οποίο εκδηλώνονται συγχρόνως συμπτώματα καταθλιπτικού και μανιακού επεισοδίου.

Θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως μια “ήπια διπολική διαταραχή”. Πρόκειται για μια διαταραχή κατά την οποία περίοδοι με υπομανιακά συμπτώματα (όχι υπομανιακό επεισόδιο) και περίοδοι με καταθλιπτικά συμπτώματα (όχι καταθλιπτικό επεισόδιο) εναλλάσσονται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο του 50% δύο συνεχών ετών, χωρίς ελεύθερο συμπτωμάτων μεσοδιάστημα μεγαλύτερο των δύο συνεχών μηνών. Η διαταραχή προκαλεί σημαντική δυσφορία ή/και δυσλειτουργικότητα σε ένα ή περισσότερους τομείς της καθημερινής ζωής. Για να τεθεί η διάγνωση θα πρέπει να αποκλειστεί η αιτιολογική σχέση των συμπτωμάτων με σωματική κατάσταση, χρήση ουσιών ή άλλη ψυχιατρική διαταραχή.